مقدمه :        

        برخورداری از یک زندگی سالم و  مولد و با کیفیت توام با طول عمر قابل قبول و عاری از بیماری و ناتوانی، حقی است همگانی که مسئولیت و تولیت آن بر عهده دولت ها است و پیش شرط تحقق توسعه پایدارمی باشد. برای تحقق این امر فراهم سازی امکانات و تسهیلات مناسب برای تامین سلامت جسمی ، روانی ، اجتماعی و معنوی انسان در کلیه مراحل زندگی و زنجیره حیات که از جمله حقوق طبیعی و نیازهای اساسی انسانها به شمار می رود در مکتب اسلام و قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران مورد تاکید قرارگرفته است . قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران ضمن محوری برشمردن سلامت کامل و جامع انسان ، بهداشت و درمان را از جمله نیازهای اساسی می شناسد ودولت را مکلف کرده است تا تمامی منابع،  امکانات و ظرفیت های  خود را جهت تامین، حفظ و ارتقای سطح سلامت افراد کشور بسیج کند ( اصول ۳،۲۹،۴۳ قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران‌).

       مفهوم سلامت و داشتن تعریف مشترک از آن، درتبیین رسالت و مبانی فکری و اجرایی به ویژه درسطح کلان اهمیت اساسی دارد. سلامت در  ادبیات بین المللی به صورتهای زیر تعریف شده است :

الف ) از دیدگاه سازمان بهد اشت جهانی WHO:

سلامت عبارتست از : ” احساس رضایت کامل جسمانی ،  روانی و اجتماعی نه تنها فقدان بیماری و ناخوشی”

ب )  از دیدگاه تئوری سرمایه انسانی :(Human Capital Theory) 

سلامتی افراد یک « ذخیره سرمایه » است که به مرور زمان با گذر طبیعی عمر  (Natural Aging) مستهلک می شود ، بیماری باعث استهلاک غیرطبیعی آن می گردد و سرمایه گذاری در سلامت (بهداشت و درمان ) این استهلاک را جبران می کند.

سلامت در عرصه اندیشه و عمل جنبه های متفاوتی دارد. سلامت انسان محصول تعامل پیشینه ژنتیکی ، محیط اجتماعی ، روانی و اکولوژیکی است که او را در بر می گیرد و هر کدام از این عوامل به طور جداگانه ای بر سلامت وی تاثیر می گذارند. جدا از زمینه بیولوژیک و ژنتیک متفاوت هر انسان محیط زندگی وی شامل محیط فیزیکی و اکولوژیکی است که وی را در بر گرفته همچنین محیط های اقتصادی، اجتماعی و روانی نیز اثرات خود را بر انسان آشکارا اعمال می کنند.  محیط زندگی بشر در حال تغییر است و این تغییرات در روش زندگی و کار انسان تاثیرات فراوانی بر سلامت او بر جای گذاشته است، این امر منجر به تغییر الگوی بیماری و مرگ گردیده که گذر سلامتی نامیده می شود. در بسیاری از کشورهای جهان و به   درجه ای که از این گذر تاریخی متاثرند، تغییرات اپیدمیولوژیکی حادث شده است که شامل تغییر هرم سنی جمعیت به سمت سالخوردگی، تغییر الگوی بیماریها به سمت بیماریهای مزمن و حوادث و…. می شود که به همراه پیدایش فناوریهای نوین وگرانقیمت باعث تقاضاهایی جدید شده و در نتیجه پیشرفت روزافزون تجهیزات پزشکی و تأثیر مستقیم آن بر امر سلامت، افزایش هزینه بی‌سابقه ای در بخش سلامت را باعث شده است .

علاوه بر این کشور ما از نظر مخاطرات سلامت بار مضاعفی را به دوش می کشد که در واقع به علت گذر سلامتی است که بخشی از آن ناشی از توسعه  نیافتگی و بخشی دیگر مربوط به جوامع توسعه یافته   می باشد. بخشیْ از این عوامل به شرح زیر می باشد:

مردم ما با فقر، روشهای غیر بهداشتی دفع فاضلاب و مواد زائد، دود ناشی از سوخت‌های جامد در محیطهای بسته، مصرف دخانیات ، روابط جنسی غیرایمن و مشکلات تغذیه ای ناشی از کمبود دریافت انرژی، ویتامین و املاح (ویتامین آ ودی، آهن و روی) ، بدخوری و بیش خواری که آنان را به اضافه وزن ، چاقی ، پرفشاری خون مبتلا کرده زمینه را برای ابتلا به بیماری های قلبی و عروقی مهیا می کند روبرو هستند. خطرات ناشی از پرفشاری خون و کلسترول بالا که ارتباط مستقیمی با افزایش حملات قلبی و سکته‌های مغزی دارند و با مصرف  غذاهای پرچرب ، پرنمک و شیرین نیز مرتبط هستند هر روز تهدید کننده تر بنظر می رسند. وقتی این خطرات با نیروهای مرگبار دخانیات و الکل عجین گردند، بازهم خطرناک‌تر می‌شوند. افزایش وزن و چاقی که نتیجه ازدیاد مصرف مواد غذایی و کمبود فعالیت فیزیکی است نیز به خودی خود خطر جدید و عمده ای برای سلامت محسوب می‌‌گردد که بر گستردگی مخاطرات میافزایند.  البته بیماریهای نوپدید (ایدز و سارس و…) و بیماریهای بازپدید (سل و مالاریا) نیز بعه نوبه خود باعث افزایش مخاطرات و بالطبع هزینه ها می گردند.

ازطرف دیگر ایران جزو ۱۰ کشور بلاخیز دنیاست و از ۴۲ نوع بلایای طبیعی شناخته شده در جهان ، ۳۳ نوع آن در کشور ما به وقوع می‌پیوندد. ازجمله بلایای عمده کشور ما سیل ، زلزله و خشکسالی می‌باشد. براساس آمار موجود در ۱۰ سال گذشته درایران بیش از ۰۰۰/۱۶۰ نفر بر اثر بلایا کشته شده‌اند که از این میزان ۷۶% بر اثر زلزله و ۶% بر اثر سیل و ۱۸% بر اثر سایر بلایا بوده است. حوادث ترافیکی و جاده‌ای با میزان مرگ ۳۵ در صدهزارنفر ، عامل مرگ ۲۲۵۱۲ نفر بوده است که این حوادث به تنهایی ۱۶% از سالهای زندگی ازدست رفته را سبب می‌شوند. فشار ناشی از این عوامل بار سنگینی بر نظام سلامت تحمیل می کند.

          پاسخ گفتن به نیاز موجود در جامعه، وظیفه و ماموریت اصلی همه سازمان­هایی است که برای ارائه خدمات پا می­گیرند. همانگونه که پیشتر بیان شد بیرون از این سازمان­هـــا، عوامل­ بسیاری سبب تغییر حجم و نوع نیاز در جامعه می­شود. مطلوب آنست که هر سازمان از چنان ساختار پویا و انعطاف­پذیری برخوردار باشد که با دریافت پیام­های تغییر از محیط، خود تغییر یابد و از این راه هماهنگی پیوسته­ی خویش را با تغییرات محیط  فراهم آورد. غالباً این گونه نیست و سازمان­ها، بویژه در جامعه­های سنتی، از این حالت فاصله­ی بسیار دارند. ناگزیر میان نیازهای جامعه و خدماتی که قرار است سازمان­ها مهیای ارائه­ی آنها باشند فاصله می­افتد و به همین دلیل نه گیرندگان خدمات و نه حتی خود سازمان از کاری که صورت می­گیرد وخدماتی که ارائه می­شود احساس رضایت نمی­کنند. به سبب طبیعت اثرپذیر سلامت و خدمات مربوط به آن از خصوصیات دوران، پیشرفت دانش و تکنولوژی زمــان، و عامل­های گوناگون محیطی که به گذر سلامت مشهور شده است، تغییر نیازهای جامعه در این عرصه شتاب بیشتری دارد. ضروریست نظام سلامت از آمادگی، انعطاف پذیری و کارآمدی کافی برای برخورد با این تغییرات برخوردار باشد، لذا برای نیل به این اهداف، اصلاح نظام سلامت درجهت پاسخگویی نیازهای واقعی بخش سلامت به عنوان راهی مؤثر و ضروری، اجتناب ناپذیر است.

 نظام سلامت از نظر ساختاری به مجموعه ای  گفته می شود که فعالیتهای  آن به طور مستقیم در راستای اهداف زیر باشد:

– تامین ، حفظ و  ارتقای سطح سلامت افراد

– پاسخگویی به نیازهای غیرپزشکیمردم( responsiveness)

– مشارکت عادلانه مردم در تامین منابع مالی

درسایه تلاش های گسترده بخش بهداشت و درمان، ارتقائ سطح سلامت و افزایش  شاخص های توسعه انسانی در دو دهه اخیر در کشور چشمگیر بوده است. اگر چه عوامل متعددی در این رشد دخالت داشته اند باید در  نظرداشت که یکی از موثرترین عوامل این توفیق را باید اصلاح ساختار نظام عرضه خدمات دانست که تقریبا“ بلافاصله پس از انقلاب آغاز شد و می توان آن را نخستین اصلاح اساسی در نظام سلامت کشور دانست. اما با توجه به تغییرات ایجاد شده در انسان، محیط او و تقاضا هایش، نیاز ها و مشکلات جدیدی پدید آمده که مستلزم اندیشیدن تدابیر نوینی است تا بتوان علاوه بر نگهداشت سطح کنونی، شاخص های سلامت را به        درجه ای از اهداف فوق ارتقا دهیم. این تدابیر با اندیشه اصلاح نظام سلامت در قالب پزشک خانواده و نظام ارجاع  در این برنامه وارد شده است که در واقع می توان آنرا به عنوان دومین اصلاح اساسی در نظام سلامت کشور  بعد از انقلاب اسلامی  دانست.

نظام سلامت بسیار پیچیده  و غامض است و به آسانی قابل شناخت نیست لذا روش های مختلفی برای شناخت و تاثیر گذاری بر آن ایجاد شده است. یکی از این روش ها مبتنی برچرخه اصلاح نظام سلامت است. در این روش که بر اساس مشگل یابی و دسته بندی آن ها و پیدا کردن علل ریشه ای است و در بخش یافتن راه حل بر اختیار نمودن سیاستهایی استوار است که از طریق اهرم های کنترل عمل می کنند. به علت پیچیدگی زیاد، تنوع  و تاثیر متقابل عوامل مختلف در بخش سلامت اثرگذاری همزمان و موثر بر همه عوامل غیر ممکن است. راهکار بدیع وروشنگرانه اهرم های کنترل به دلایل فوق و برای اثرگذاری براین نظام پیجیده ایجاد شد، در این راهکار پنج اهرم کنترلی تعریف شده است. اهرم های کنترل هم به علت تاثیرات شگرفی که تغییردر آنها بر کل نظام سلامت  می گذارد، بسیار بااهمیت تلقی می شوند و هم به علت تاثیراتی که بر هم دارند درهراقدام به تغییری از جمله اصلاح نظام سلامت باید در نظر گرفته شوند.